Istruzioni operative per gli Esami strumentali

Le presenti Istruzioni Operative contengono indicazioni di dettaglio in merito alle modalità di conduzione degli esami strumentali affinché questi risulti ben accettati dal paziente e, soprattutto, ne sia possibile una valutazione non condizionata da insufficienza tecnica che eviti possibili errori sulle risultanze dell'indagine.

Gli esami specifici (eseguiti in regime di convenzione con il SSN oppure privatamente) che è possibile effettuare presso la struttura sono di seguito riportati:

Esame Elettromiografico. E un esame che misura l’attività elettrica nei nervi e nei muscoli:

consiste di due parti: (a) lo Studio Della Conduzione Nervosa che misura la capacità dei tronchi nervosi di trasmettere impulsi elettrici, o messaggi ai vari muscoli; (b) l’elettromiografia vera e propria eseguita con pic­coli aghi che misurano l’attività elettrica nei muscoli. Durante l’esame è possibile, in relazione alla situazione clinica, valutare la funzionalità muscolare o della giunzione neuromuscolare, oppure studiare le velocità di conduzione sensitive, motorie e delle fibre propriocettive.

Esame Elettroencefalografico. È un esame che misura la attività elettrica prodotta nel cervello (confrontando par­ticolari ritmi ed onde che si generano nei due emisferi cerebrali)

Durante L’Esame si eseguono i seguenti controlli: studio dell’attività di base  registrata ad occhi chiusi; prove di attivazione con apertura/chiusura degli occhi, strobotest ed iperpnea. In fase di analisi del tracciato viene analizzato lo spettro di potenza per diverse aree cerebrali.

I Potenziali Evocati sono un insieme di esami, a volte eseguiti in un’unica seduta, che misurano l’attività elettrica che si produce nel cervello e nel midollo spinale.

Questa attività, chiamata “potenziale” si forma in risposta a stimolazioni provocate con opportuni test nelle vie della sensibilità, del movimento, della vista o dell’udito. Le vie sensitive vengono stimolate con elettrodi posti sui nervi periferici; le vie acustiche tramite una cuffia, le vie visive tramite un monitor.

Durante L’Esame si eseguono i seguenti controlli. Valutazione della morfologia della risposta, Misura dei tempi di conduzione nei vari tratti della via esplorata.

Metodologia e svolgimento dell’Esame Elettromiografico

Per effettuare un esame elettromiografico nel migliore dei modi occorre seguire uno specifico procedimento.

Innanzi tutto occorre instaurare un buon rapporto con il paziente al fine di tranquillizzarlo sul tipo di esame a cui sta per sottoporsi ed effettuare una breve anamnesi.

L'avvio dell'esame parte da una breve valutazione clinico-anamnesica e delle indagini antecedenti. Si forniscono quindi indicazioni generali al paziente sulle modalità di conduzione dell'esame e si fa collocare il paziente nella giusta posizione:

  1. se si tratta di una EMG/ENG agli arti inferiori, il paziente deve stare disteso;
  2. se si tratta di una EMG/ENG agli arti superiori, il paziente sta abitualmente in posizione seduta.

La sequenza di fasi per la conduzione dell'elettromiografia è la seguente:

  1. applicazione degli elettrodi al paziente e collegamento degli elettrodi di stimolazione, di registrazione e di terra;
  2. avvio della stimolazione elettrica a voltaggio/amperaggio controllati, crescenti, fino a sopramassimali
  3. rilevazione dei parametri di interesse:

 Rilevazioni standard, bilaterali:

Nervo mediano motorio:
latenza distale al polso;
latenza prossimale al gomito;
velocità di conduzione motoria nel tratto gomito-polso; latenza onda F (F - M).

Nervo mediano sensitivo:
SAP al secondoo terzo dito.

Nervo ulnare motorio:
latenza distale al polso;
latenza prossimale sopragomito;
velocità di conduzione motoria nel tratto sopragomito-polso; latenza onda F (F - M).

Nervo mediano sensitivo:
SAP al quinto dito.

Nervo radiale sensitivo:
velocità di conduzione sensitiva nel tratto avambraccio - primo dito.

Nervo peroneo motorio:
latenza distale alla caviglia;
latenza prossimale alla testa fibulare;
velocità di conduzione motoria nel tratto testa fibulare-caviglia; latenza onda F (F - M).

Nervo tibiale motorio:
latenza distale alla caviglia;
latenza prossimale al poplite;
velocità di conduzione motoria nel tratto poplite-caviglia; latenza onda F (F - M)

Nervo surale:
velocità di conduzione sensitiva nel tratto sura-malleolo esterno

Non tutte le rilevazioni standard vengono eseguite sistematicamente sia bilateralmente che integralmente, in base all'indicazione clinica; alcune infatti possono essere omesse o, viceversa, integrate da ulteriori rilevazioni non standard (es. nervo ulnare motorio: MCV nel tratto sopragomito-sottogomito).

  1. Raffronto dei parametri rilevati con i normali comparabili per età, sesso, statura ed indicazione di normalità, ovvero di anormalità, quest'ultima espressa in deviazioni standard rispetto ai valori normali di riferimentio dello studio o della letteratura internazionale.

La sequenza di fasi per la conduzione dell'elettromiografia ad ago è la seguente:

  1. impiego di aghi - elettrodo concentrici monouso;
  2. distribuzione dei muscoli testati in rapporto ai dati clinici ed ai reperti dell'esame neurografico;
  3. i reperti di normalità / anormalità vengono espressi in accordo con la nomenclatura internazionale dell'EMG.

Al termine dell’esame si esprimono le conclusioni, vale a dire viene espressa la diagnosi elettromiografica. Immediatamente al termine dei due esami, si emette il referto, solitamente su carta corredandolo dei tracciati più significativi.

Metodologia e svolgimento dell’Esame Elettroencefalografico

Per effettuare un esame elettroencefalografico nel migliore dei modi occorre seguire uno specifico procedimento.

Innanzi tutto occorre instaurare un buon rapporto con il paziente informandolo sulle caratteristiche della procedura dell'esame, al fine di tranquillizzarlo sul tipo di esame a cui sta per sottoporsi. Si effettua successivamente una breve anamnesi utile per orientare le modalità di esecuzione dell'esame.

L'avvio dell'esame parte con la pulizia della cute del paziente per mezzo di una specifica pasta, la quale riduce notevolmente le impedenze di contatto cute-elettrodo. In un secondo momento occorre applicare un'apposita cuffia in gomma che deve essere ben aderente alla testa del paziente. Si posizionano 21 elettrodi secondo il metodo standard, posizionandoli nelle zone di capo previste dopo aver applicato su ciascuno di essi l'apposita pasta conduttrice e facendo attenzione a spostare bene i capelli che si interpongono tra la cute del paziente e l'elettrodo.

A questo punto il paziente è pronto per essere sottoposto all'esame e, dopo averlo fatto accomodare in una poltrona, si collegano a ciascun elettrodo dei cavetti conduttori che all'altro estremo sono inseriti in una testina contenente tutta l'elettronica per l'amplificazione del segnale.

Si procede quindi con l'esame vero e proprio, acquisendo il segnale trasmesso dal

paziente, memorizzandolo sull'Hard Disk e visualizzandolo.

L'esame viene eseguito osservando i seguenti 10 punti:

  • Calibrazione dell'apparecchio e controllo delle impedenze interelettrodiche;
  • Controllo dell'amplificazione del segnale (5-10 mV per mm di deflessione

della penna dalla linea isoelettrica);

  • Controllo del filtro delle frequenze
  • Istruzioni al paziente (occhi chiusi, riposo psicosensoriale);
  • Inizio registrazione di base, effettuata su 2 montaggi longitudinali, i trasversale, i triangolare, con 24 canali;
  • Viene rilevata la reazione d'arresto alla apertura degli occhi;
  • Viene rilevata la attivazione con iperpnea (3 minuti);
  • Viene segnalato lo stato di coscienza del paziente ed ogni suo comportamento che possa influenzare il tracciato;
  • Gli artefatti non eliminabili vengono segnalati dal tecnico durante l'esecuzione dell'esame.

E' possibile stampare su carta il tracciato sia durante l'acquisizione del segnale, sia in un secondo momento.

La durata di tutto l'esame è di circa 20-30 minuti. Al termine della registrazione vengono tolti al paziente tutti i cavetti, gli elettrodi e la cuffia e si procede quindi alla pulizia della cute.

Una volta terminato l'esame, tutti i dati vengono letti da medico refertatore e viene preparato il relativo referto.

Metodologia e svolgimento dello studio dei Potenziali Evocati Somatosensoriali, Acustici e Visivi

Per effettuare uno studio del potenziale evocato somatosensoriale, acustico o visivo occorre seguire uno specifico procedimento.

Innanzi tutto occorre instaurare un buon rapporto con il paziente, informandolo sulle modalità di esecuzione dell’esame a cui sta per sottoporsi, ed effettuare una breve anamnesi.

L’esame vero e proprio viene preceduto dalla preparazione del materiale: elettrodi di stimolazione (per i PES), cuffia di stimolazione (per i PEA), monitor (per i PEV), elettrodi di registrazione.

Dopo un’accurata pulizia della cute, per ridurre le impedenze di contatto fra cute ed elettrodo, si posizionano gli elettrodi di registrazione necessari alla conduzione dell’esame e di si mettono in uso gli appropriati stimolatori.

Si misurano poi le impedenze che debbono rimanere al di sotto dei 5kOhm.

In caso di potenziale evocato somatosensoriale, il paziente viene resta seduto o coricato nello stato di maggiore rilasciamento possibile.

In caso di potenziale evocato visivo, il paziente viene posizionato di fronte ad un “pattern” con compito di fissare un punto al centro della “scacchiera”.

Nel caso del potenziale acustico, dopo aver acquisito la soglia acustica di entrambe le orecchie, si dà inizio all’esame vero e proprio.

Una volta acquisito, il segnale trasmesso dal paziente viene memorizzato sull’Hard Disk.

Al ternine della registrazione vengono tolti al paziente tutti i cavetti, gli elettrodi e la cuffia e si procede quindi alla pulizia della cute con alcool puro.

E’ ora possibile stampare su carta il tracciato sia durante l’acquisizione del segnale, sia in un secondo momento. Una volta terminato l’esame, è possibile rivedere il tracciato acquisito e refertarlo