Indicazioni alla visita neurologica ed agli esami neurofisiologici
in prevenzione primaria e secondaria in neurologia.
Visita neurologica
La visita neurologica è indicata in prevenzione secondaria in pazienti anziani, vasculopatici, dopo traumi cranici, dopo interventi chirurgici (in particolare cardiologici), in pazienti con storia clinica di abuso di sostanze, lipotimie, malattie dismetaboliche, cardiopatie, familiarità per patologia neuromuscolare, sindromi extrapiramidali (M. di Parkinson e parkinsonismi), cefalee.
Elettromiografia e Velocità di conduzione (motoria e sensitiva)
Le tecniche neurofisiologiche costituiscono un importante ausilio in prevenzione primaria e secondaria in Neurologia.
L'Elettromiografia e l'Elettroneurografia (studio delle Velocità di conduzione) rappresentano il più importante mezzo di esplorazione funzionale del Sistema nervoso periferico e integrano in certi casi l'esplorazione funzionale del sistema nervoso centrale.
I Potenziali Evocati Somatosensoriali, Uditivi, Visivi e Motori sono un importante mezzo di esplorazione funzionale del sistema nervoso centrale.
Una delle principali caratteristiche di queste tecniche è quella di essere assolutamente oggettive, chiaramente codificate, ripetibili. I risultati possono essere memorizzati, post-elaborati, e confrontati con standard di riferimento.
L'alta affidabilità di queste tecniche ne ha determinato un uso crescente. Il grado di appropriatezza delle singole metodiche, in riferimento alle principali situazioni cliniche, è riconosciuto con consenso generale dalle apposite Società Scientifiche, e ben evidenziato nella letteratura.
Nella maggior parte delle condizioni richiamate in questo documento, le tecniche neurofisiologiche possono essere classificate come di Classe I (ovvero impiegate in condizioni o pazienti per i quali c'è un'evidenza clinica o un accordo generale sul fatto che l'indagine sia appropriata) o di Classe II (ovvero impiegate condizioni o pazienti per i quali l'indagine è utile per la completa definizione del quadro clinico o per il monitoraggio).
L'Elettromiografia analizza l'attività elettrica delle fibre muscolari, evidenziando direttamente una patologia del muscolo ed indirettamente una patologia dell'Unità motoria, ossia del motoneurone, delle fibre nervose, e della giunzione neuromuscolare.
L'Elettroneurografia analizza la conduzione nervosa lungo le fibre motorie, sensitive e del sistema vegetativo, evidenziando la presenza di alterazioni della conduzione o interruzioni anatomiche.
Elettromiografia e Velocità di conduzione talora vengono associate ad altre indagini neurofisiologiche, quali ad esempio i Potenziali Evocati ed i test per il sistema nervoso vegetativo.
In una parte dei casi l'Esame Elettromiografico è quello decisivo per l'inquadramento diagnostico o la decisione terapeutica; in altri casi rappresenta una tappa di un processo diagnostico più ampio; in altri ancora serve a monitorare condizioni cliniche note.
Le tecniche neurofisiologiche vengono usate soprattutto per:
- conferma del sospetto diagnostico in pazienti con sospetta patologia del sistema nervoso periferico
- diagnosi differenziale in soggetti con evidenza di patologia del sistema nervoso periferico (ad esempio diagnosi differenziale fra mononeuropatia, multineuropatia, polineuropatia;
- diagnosi differenziale fra le varie sedi di intrappolamento dei principali nervi periferici;
- diagnosi differenziale fra intrappolamento dei nervi periferici, neuropatie e radicolopatie).
L’Elettromiografia e lo studio delle Velocità di conduzione sono fondamentali nella prevenzione primaria nell’ambito di patologie che comportano un interessamento secondario del sistema nervoso periferico; in particolare quelle multisistemiche, metaboliche, iatrogene.
- screening delle neuropatie dismetaboliche (diabetica e uremica) in fase asintomatica;
- screening in soggetti con familiarità per malattie del sistema nervoso periferico;
Nel caso di patologia neurologica di tipo genetico, sia nel caso delle neuropatie eredo-familiari che delle miopatie, l’Elettromiografia e le Velocità di conduzione sono indispensabili per riconoscere precocemente i soggetti affetti, in fase preclinica, onde programmare gli opportuni trattamenti riabilitatici ed il counseling genetico.
Le neuropatie da intrappolamento sono il motivo più frequente di esame neurofisiologico, particolarmente importante nell’ambito lavorativo, laddove il riconoscimento di un interessamento precoce subclinico dei nervi orienta il riposizionamento dei lavoratori all’interno dei cicli lavorativi.
La prevenzione secondaria con Elettromiografia e lo studio delle Velocità di conduzione è importante innanzitutto in soggetti con già nota neuropatia o miopatia genetica, quale supporto alle scelte neuroriabilitative.
L’uso più frequente è nel monitoraggio del decorso clinico in molte condizioni nurologiche, ortopediche ed internistiche:
- caratterizzazione dello stato funzionale in soggetti per i quali è indicato un trattamento riabilitativo;
- diagnostica rapida delle neuropatie traumatiche (per decidere se procedere a decompressione, neurolisi, o neurorrafia);
- successivo monitoraggio postoperatorio;
- supporto alla decisione conservativa/chirurgica in soggetti con radicolopatia compressiva;
- prevenzione e monitoraggio delle complicanze nelle neuropatie infiammatorie (Sindrone di Guillain-Barrè; neuropatie con tendenza alla compressione;
- prevenzione dei danni strutturali e funzionali nelle amiotrofie neurogene infiammatorie, quale la Sindrome di Parsonage e Turner
- identificazione e monitoraggio dei disturbi della trasmissione neuromuscolare.
- nelle paralisi ostetriche, l’elettromiografia permette di valutare precocemente il danno e dunque decidere fra trattamento solo riabilitativo o anche trattamento chirurgico riparativo.
Altre condizioni cliniche neurologiche in cui le tecniche neurofisiologiche sono utili alla prevenzione delle complicanze sono le cerebropatie congenite ed acquisite e le extrapiramidopatie, nelle quali servono a valutare il tono muscolare ed a eseguire un più accurato bilancio muscolare.
Potenziali Evocati Somato-sensoriali, Visivi, Acustici, Uditivi e Motori
I Potenziali Evocati (Somato-sensoriali, Visivi, Acustici e Motori) sono indispensabili nel monitoraggio di alcune patologie del sistema nervoso centrale, prima fra tutte la Sclerosi Multipla, in quanto capaci di evidenziare la comparsa di nuovi focolai perfino non rilevabili con tecniche di neuroimaging. Permettono inoltre una accurata valutazione dell’andamento delle anomalie funzionali del sistema nervoso centrale sia spontanee che in corso di terapia, quale importante ausilio alla definizione del protocollo diagnostico.
Nel caso di patologie genetiche, permettono una valutazione delle vie nervose del nevrasse, ed un accurato monitoraggio nel tempo del loro degrado funzionale.
I Potenziali Evocati Acustici sono fondamentali nello screening della sordità nel neonato e nel giudizio di maturità del sistema nervoso centrale.
La prevenzione primaria con Potenziali Evocati Somato-sensoriali
- Emiplegia nel bambino
- Malformazioni spinali e spino-vertebrali (in particolare mielomeningocele, spina bifida, scoliosi e preparazione ad interventi per scoliosi
- Malattie degenerative del sistema nervoso centrale (adrenoleucodistrofia, leicodistrofia metacromatica, sfingomielinosi, lipofuscinosi etc..)
- Malattie degenerative del sistema nervoso periferico e centrale (atassie spino-cerebellari, neuropatia ereditarie sensitivo-motorie
- Encefalopatie metaboliche acute (sindrome di Reye) o croniche
- Encefalopatie genetiche: trisomia 21
- Neuropatie metaboliche, associate a mieloma
- Dismetabolismi dell’adulto e forme affini (deficit di vitamina B12; diabete, insufficienza renale cronica
- Sindromi compressive estrinseche del midollo spinale (tumori primitivi e metastasi tumorali, empatie e disglobulinemie maligne, tumori primitivi delle vertebre, malattia di Paget, Morbo di Pott, ernie discali, cervicoartrosi, stenosi spinale, meningiomi, neurinomi
- Siringomielia. Malformazne di Arnold Chiari.
- Mielpatie vascolari (ischemia midollare, angiomi, ematomielia)
- Mielopatia post-radioterapia
- Amiotrofie spinali
- Instabilità dell’articolazione atlanto-occipitale e patologia del dente dell’epistrofeo
Prevenzione secondaria con Potenziali Evocati Somato-sensoriali:
- Lesioni del plesso brachiale (s. dell’ingresso toracico, sclerosi da terapia radiante, lesioni traumatiche, paralisi ostetrica, infiltrazioni neoplastiche
- Lesioni traumatiche vertebromidollari
- Radicolopatie con prevalente interessamento sensitivo
- Polinevriti (S. di Guillaume-Barrè, polinevrite alcolica, plinevrite diabetica, polinevriti carenziali, polinevriti paraneoplastiche
- Sclerosi multipla
- Vasculopatie cerebrali
- Corea di Huntington
- Epilessia (i particolare le forme miocloniche)
- Dolore neuropatico (nevralgia trigeminale)
- Disturbi dell’erezione; vescica neurogena
- Demenze e decadimento delle funzioni corticali superiori
- Nevralgia del trigemino; neuropatie iatrogene del trigemino (da causa odontoiatrica)
Prevenzione primaria con Potenziali Evocati Acustici e Uditivi:
- Maturazione della via acustica in neonati prematuri o dimaturi
- Sordità e ipoacusia congenite o acquisite
- Encefalopatia ischemica-anossica neonatale
- Sofferenza perinatale
- Encefalopatia dismetaboliche congenite o acquisite
- Leucoencefalite sclerosante subacuta
- Degenerazione spinocerebellare
- Neuropatie ereditarie sensitivo-motorie
- Neurinoma dell’acustico
- Sindromi dismetaboliche (deficit di vitamina B12, alcoolismo, insufficienza renale cronica)
- Ritardo mentale
- Sindrome di Down
Prevenzione secondaria con Potenziali Evocati Acustici e Uditivi:
- Meningiti batteriche
- Encefaliti congenite (citomegalovirus, herpes virus,, toxoplasmosi, rosolia)
- Sclerosi multipla
- Sindrome post-trauma cerebrale
- Neoplasie cerebrali con interessamento (primitivo o secondario) del tronco cerebrale
- Malformazioni vascolari in fossa cranica posteriore (aneurismi, angiomi)
- Patologia vascolare del tronco cerebrale (ischemia, ipoperfusione)
- Sindrome da ipertensione endocranica
- Sindromi oto-vestibolari
Prevenzione primaria con Potenziali Evocati Motori:
- Emiplegia nel bambino
- Malformazioni spinali e spino-vertebrali (in particolare mielomeningocele, spina bifida, scoliosi e preparazione ad interventi per scoliosi
- Malattie degenerative del sistema nervoso periferico e centrale (atassie spino-cerebellari, neuropatia ereditarie sensitivo-motorie
- Neuropatie metaboliche, associate a mieloma
- Dismetabolismi dell’adulto e forme affini (deficit di vitamina B12; diabete, insufficienza renale cronica
- Instabilità dell’articolazione atlanto-occipitale e patologia del dente dell’epistrofeo
Prevenzione secondaria con Potenziali Evocati Motori:
- Lesioni del plesso brachiale (s. dell’ingresso toracico, sclerosi da terapia radiante, lesioni traumatiche, paralisi ostetrica, infiltrazioni neoplastiche
- Lesioni traumatiche vertebromidollari
- Radicolopatie con prevalente interessamento motorio
- Polinevriti (S. di Guillaume-Barrè, polinevrite alcolica, plinevrite diabetica, polinevriti carenziali, polinevriti paraneoplastiche
- Sclerosi multipla
- Sindromi compressive estrinseche del midollo spinale (tumori primitivi e metastasi tumorali, empatie e disglobulinemie maligne, tumori primitivi delle vertebre, malattia di Paget, Morbo di Pott, ernie discali, cervicoartrosi, stenosi spinale, meningiomi, neurinomi
- Siringomielia. Malformazione di Arnold Chiari.
- Mielpatie vascolari (ischemia midollare, angiomi, ematomielia)
- Mielopatia post-radioterapia
- Amiotrofie spinali
Elettroencefalografia
L’Elettroencefalografia permette di registrare segnali elettrici dalla superficie del cranio in relazione a variazioni di potenziale di varie strutture del’encefalo. Il tracciato mostra delle anomalie nel caso di patologia primitive o secondarie che modificano l’attività funzionale dell’encefalo
Quale prevenzione primaria l’Esame Elettroencefalografico è indicato nelle seguenti condizioni:
- Valutazione dell’idoneità ad attività agonistiche (boxe, automobilismo, paracadutismo)
- Idoneità alla guida
- Esclusione di complicanze dei Trauni cranici (traumi cerebrali commotivi e non commotivi, fratture craniche, ematomi cerebrali, ferite cerebrali lacero-contuse, extradurali, sottodurali)
- Screening dopo parto distocico
- Malattie degenerative
- Alterazioni metaboliche (alcoolismo)
Quale prevenzione secondaria l’Esame Elettroencefalografico è indicato nelle seguenti condizioni:
- Epilessia in tutte le sue forme
- Perdite acute di coscienza, sincopi
- Disturbi della vigilanza, dell’orientamento, della memoria, sindromi confusionali
- Lesioni encefaliche tumorali
- Lesioni encefaliche su base circolatoria arteriosclerosi cerebrale, ictus cerebrale, insufficienza vertebro-basilare)
- Alcoolismo
- Intossicazioni medicamentose (cortisone, antidepressivi,etc) e da agenti chimici (ossido di carbonio, bromuro di metile, solfuro di carbonio, etc..)
- Encefalite. Meningite. Ascesso cerebrale
- Malattie infettive acute con risentimento encefalico
- Squilibri idroelettrolitici
- Esiti di coma
- Sindromi narcolettiche, sonnolenza diurna, sindroi apnoiche (apnee ostruttive, etc…)
- Ipersonnie (post-traumatice, ipertensione endocrsanica, disturbi metabolici, ipercapnia, patologia imfiammatoria del tronco encefalico, ...)
- Disturbi del ciclo sonno-veglia
- Enuresi
- Risposta terapeutica a farmaci attivi sul sistema nervoso centrale
- Cefalee
- Malattia di Parkinson
- Sindromi coreiche
- Malattia di Wilson
- Tumori cerebrali
- Sindrome da ipertemsione endocranica
- Demenze organiche (Alzheimer, Pick, demenza senile, demenza arteriosclerotica)
- Idrocefalo congenito o acquisito
- Encefalopatia perinatali o pstnatali (diplega spastica, emilegia cerebrale infantile
- Manifestazioni nervose di malattie di altri organi ed apparati (panarterite nodosa, Lupus eritematoso disseminato, ipotiroidismo, insufficienza epatica, insufficienza renale, emopatie, disglobulinemie maligne, sindromi paraneoplastiche
Esame Color-Doppler e Studio Doppler transcranico
L’ Esame Color-Doppler e lo Studio Doppler transcranico permettono lo studio funzionale della vascolarizzazione intracranica. Sono particolarmente utili per valutazioni ripetute nel tempo.
In prevenzione primaria l’Esame Color-Doppler e lo Studio Doppler transcranico sono indicati nelle seguenti condizioni:
- screening di malformazioni vascolari e di anomalie di decorso e morfologia dei vasi intracerebrali;
- monitoraggio di patologie a rischio cerebro-vascolare (diabete, uremia, ipertensione, cardiopatie, etc..);
In prevenzione secondaria l’Esame Color-Doppler e lo Studio Doppler transcranico sono indicati nelle seguenti condizioni:
- monitoraggio dell’evoluzione di lesioni stenotiche e di anomalie di flusso;
- emicrania;
- sindromi post trauma cerebrale;
- parkinsonismi vascolari.